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西暦
2024
2025
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会員名(お子様の氏名小文字ﾌﾘｶﾞﾅ)
＊必須
会員名(お子様の氏名漢字)
＊必須
保護者名（漢字）
＊必須
郵便番号
＊必須
(注意 間にﾊｲﾌﾝ(-)は入れないで下さい)
住所（都道府県）
＊必須
住所(市区町村名・丁目・番地)
＊必須
マンション・アパート名
保護者携帯番号
＊必須
(注意 間にﾊｲﾌﾝ(-)を入れないで下さい)
上記携帯所持者
＊必須
所 持 者 選 択
父親
母親
祖父
祖母
その他
メールアドレス
＊必須
お子様が通われている学校名
＊必須
学 校 選 択
小学校
中学校
高等学校
大学
専門学校
お子様の学年
＊必須
学 年 選 択
1
2
3
4
5
6
その他
年
第1希望曜日
＊必須
大事な項目ですので、入力間違いがないよう再度ご確認をお願いします。
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
日曜日
第2希望曜日
＊必須
大事な項目ですので、入力間違いがないよう再度ご確認をお願いします。
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
日曜日
週何回コース
＊必須
回 数 選 択
週１回コース
週２回コース
週３回コース
週４回コース
週５回コース
週６回コース
毎日
第1希望時間
＊必須
開 始 時 間
9:00
9:30
10:00
10:30
11:00
11:30
12:00
12:30
13:00
13:30
14:00
14:30
15:00
15:30
16:00
16:30
17:00
17:30
18:00
18:30
19:00
19:30
20:00
20:30
21:00
〜
終 了 時 間
10:00
10:30
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20:30
21:00
21:30
22:00
22:30
23:00
第2希望時間
第2希望時間時間がない場合は、そのままで結構です
開 始 時 間
9:00
9:30
10:00
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18:30
19:00
19:30
20:00
20:30
21:00
〜
終 了 時 間
10:00
10:30
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17:30
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18:30
19:00
19:30
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20:30
21:00
21:30
22:00
22:30
23:00
指導時間区分
＊必須
時 間 区 分 選 択
６０分
９０分
１２０分
１８０分
２４０分
指導学科
＊必須
家庭教師の希望性格
保護者職業
＊必須
職 業 選 択
会社員
公務員
自営業
会社役員
農業
漁業
医師
看護師
教師
介護士
主婦
パート・アルバイト
学校職員
無職
その他
勤務先
＊必須
会社電話番号
＊必須
(注意 間にﾊｲﾌﾝ(-)を入れないで下さい)
家族構成(家族分のお名前を入力してください)
父親（お名前）
母親（お名前）
子（お名前）
(
) 才
子（お名前）
(
) 才
子（お名前）
(
) 才
子（お名前）
(
) 才
連絡時間帯
＊必須
連 絡 時 間
いつでもよい
9:00以降
9:30以降
10:00以降
10:30以降
11:00以降
11:30以降
12:00以降
12:30以降
13:00以降
13:30以降
14:00以降
14:30以降
15:00以降
15:30以降
16:00以降
16:30以降
17:00以降
17:30以降
18:00以降
18:30以降
19:00以降
19:30以降
20:00以降
20:30以降
21:00以降
(家庭教師が決まった際に連絡させて頂く時間帯を入力して下さい)
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